Seed Distribution Monitoring Checklist

 বীজ বিতরণ-পরবর্তী পর্যবেক্ষন চেকলিষ্ট

১। বেনিফিসিয়ারির নাম
২। বেনিফিসিয়ারির আইডি নম্বর (১২ ডিজিট)
৩। বেনিফিসিয়ারির ধরন	¡  নারী	¡  কিশোরী
৪। ফেইজ:	¡  ফেইজ-৩	¡  ফেইজ-৪
৫। পিতা / স্বামী / অভিভাবকের নাম
জেলা:	উপজেলা:
ইউনিয়ন:	গ্রাম:

 

৬। জমি বা বসতবাড়ির বাগানের মালিকানার ধরণ:		¨  নিজ জমি ¨  বর্গা জমি				¨  অন্যের জমি ¨  খাস জমি
		¨  অন্যান্য (লিখুন):
৭। আপনি সূচনা থেকে কখনো বীজ পেয়েছেন:					¡ হ্যাঁ / ¡ না
যদি হ্যাঁ হয়, কতবার পেয়েছেন
কখন শেষবার বীজ পেয়েছেন:					_________ মাস/ ______ বছর
শেষবার মোট কি পরিমাণ বীজ পেয়েছেন?					_______ গ্রাম
যদি না হয়, আপনি কি কারনে বীজ গ্রহন করেননি
৮। বীজ সহায়তা গ্রহণের আগে সব্‌জি চাষের উপর প্রশিক্ষণ পেয়েছিলেন কি?					¡ হ্যাঁ / ¡ না
৯। জমির তুলনায় প্রাপ্ত বীজের পরিমান পর্যাপ্ত কিনা?					¡ হ্যাঁ / ¡ না
১০। সূচনা থেকে শেষবার কি কি ধরনের বীজ পেয়েছেন:	¨ পুইশাক ¨ কলমি শাক ¨ লাল শাক ¨ করলা ¨ বরবটি ¨ ধুন্দল			¨ গাঁজর ¨ ডাটা শাক ¨ ঢেঁড়স ¨ চালকুমড়া ¨ ফরাস শিম			¨ মিষ্টি কুমড়া ¨ শিম/উরি ¨ লাউ ¨ অন্যান্য (উল্লেখ করুন) _____________ _____________
১১। সূচনা থেকে প্রাপ্ত বীজ আপনি রোপন করেছিলেন কি?							¡ হ্যাঁ / ¡ না
১১(ক) হ্যাঁ হলে, বর্তমানে বসতবাড়ির বাগানে সূচনা থেকে পাওয়া কোন কোন শাক-সবজির চাষ হচ্ছে? (পর্যবেক্ষণ করুন এবং টিক চিহ্ন দিন)	¨ লাল শাক ¨ ডাটা শাক ¨ রাই শাক ¨ লাই শাক ¨ পাট শাক ¨ পালং শাক ¨ শিম/উরি ¨ ফরাস শিম ¨ মিষ্টি কুমড়া ¨ লাউ			¨ মুলা ¨ বেগুন ¨ বাঁধাকপি ¨ ফুলকপি ¨ গাঁজর ¨ কলমি ¨ টমেটো ¨ কচু ¨ করলা ¨ বরবটি			¨ চালকুমড়া ¨ ইশাক ¨ স্কোয়াশ   ¨ ওলকপি ¨ শালগম ¨ ঢেঁড়স ¨ ওএফএসপি ¨ অন্যান্য (উল্লেখ করুন)
১১ (খ) না হলে, সূচনা থেকে পাওয়া শাক-সবজির বীজ কেন বপন করা হয়নি, বিস্তারিত লিখুন:
১২। যেসব বীজ বপন করা হয়েছে, তার গুণগত মান কেমন ছিল? (আনুমানিক)					¨ খুব ভাল ¨ ভাল ¨ মোটামুটি (গড়) ¨ খারাপ ¨ খুব খারাপ
১৩। বেনেফিশিয়ারি কার্ডের ইনপুট তথ্য কি হালনাগাদ রয়েছে?					¡ হ্যাঁ  / ¡ না

 

১৪। আপনি কি পরবর্তী মৌসুমের জন্য সবজি বীজ সংরক্ষণ করেন?	¡ হ্যাঁ  / ¡ না
১৪(ক) না হলে, পরবর্তী মৌসুমের জন্য কোথা থেকে বীজ কিনেন?
১৫। গত এক মাসের মধ্যে বসতবাড়ির সবজির বাগান দেখতে ও পরামর্শ দিতে কোন সূচনা কর্মী এসেছিল?	¡ হ্যাঁ  / ¡ না
১৬। শাক-সব্‌জি চাষের জন্য কোনো পরামর্শের প্রয়োজন হলে আপনি কার কাছ থেকে বা কোথা থেকে পরামর্শ গ্রহণ করেন?	¨  কৃষি সম্প্রসারণ কর্মী ¨  ভিএমএফ ¨  পার্শ্ববর্তী কৃষক ¨  অন্যান্য

 

অন্যান্য তথ্য ও প্রতিক্রিয়া
১৭। বীজ দেওয়ার আগে আপনার মতামত নেওয়া হয়েছিলো কি?		¡  হ্যাঁ	¡  না
-        বীজ বিতরণ সংক্রান্ত কোন অভিযোগ থাকলে কোথায় অভিযোগ করতে হয় তা আপনি জানেন কি		¡  হ্যাঁ	¡  না
-        উপকারভোগী (বেনেফিশিয়ারী) কার্ডে লেখা ‘আবহাওয়া বার্তা‘ নম্বর সম্পর্কে আপনি জানেন কি?		¡  হ্যাঁ	¡  না
-        উপকারভোগী (বেনেফিশিয়ারী) কার্ডে দেয়া ‘হট লাইন‘ নম্বর সর্ম্পকে আপনি জানেন কি?		¡  হ্যাঁ	¡  না
-        আপনি হট লাইন নম্বরে অথবা অন্য কোনো উপায়ে কখনো কোন অভিযোগ করেছেন কি?		¡  হ্যাঁ	¡  না
-        আপনার অভিযোগটি কোন সমাধান হয়েছে কি (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)		¡  হ্যাঁ	¡  না
-        অভিযোগের সমাধান নিয়ে আপনি সন্তুষ্ট কিনা  (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে)		¡  হ্যাঁ	¡  না
১৮। উপকারভোগীর সার্বিক মন্তব্য লিখুন
১৯। তথ্য সংগ্রাহকের সার্বিক মন্তব্য লিখুন

 

তথ্য সংগ্রাহকের পরিচিতি
তথ্য সংগ্রাহকের নাম		তথ্য সংগ্রহের তারিখ
পদবী		প্রতিষ্ঠানের নাম
কর্মস্থল / কর্ম এলাকা		মোবাইল নম্বর